北浦和カウンセリング&サービス

対面カウンセリングおよび心理検査 利用規程

 

この度、対面カウンセリング(および心理検査)をご利用いただくにあたり、あらかじめご理解いただきたい事項をここに掲げました。ご同意いただけますようお願いいたします。

 

<対面カウンセリング(および心理検査)ご利用についてご留意いただきたいこと>

1.     ご相談内容によっては、より適切な他機関をご紹介させていただくことがあります。

2.     公認心理師法の規定により、現在、精神科・心療内科に通院中の方は、主治医から公認心理師への指示が必要です。主治医指示書をご記入いただき、次回ご持参ください。

3.     18歳未満の方がご利用になる場合は、保護者の同意が必要です。

 

<対面カウンセリングおよび心理検査の時間・料金>

1.    対面カウンセリングの時間・料金は60分・7000円です。(お子様についてのご相談は、パパママ応援カードまたはアプリのご提示で初回60分・6000円です)

2.    心理検査(WISC-Ⅳ・WAIS-Ⅳ)の料金は、検査と30分フィードバック面接の合計で12,000円です。

3.    料金はカウンセリングおよび心理検査の終了後、現金またはクレジットカードでお支払いいただきます。

 

<ご予約の変更とキャンセル>

1.     対面カウンセング(および心理検査)のご予約は前日までキャンセルが可能です。電話かメールでお知らせください。

2.     当日のキャンセルは100%の料金をいただきます。ただし体調不良や天災によるキャンセルはこの限りではありません。

 

<守秘義務について>

ご利用者様からお預かりした個人情報を第三者に開示しません。ただし、次の場合にはその限りではありません。

1.書面にてご本人の同意を頂いた場合

 2.法令上の規定がある場合

 3.裁判所の命令があった場合

4.自傷・他害の恐れなど、ご本人および公共の重大な利益を保護するために開示が必要な場合

 

以上について同意しました。

 

令和   年   月   日            お名前                                                   

                                                       

 

ご住所                   連絡先番号                          

 

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